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16-07-2007
Trattamento dipendenza oppiacei: il MAT funziona ancora?
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Fonte: AT Forum
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La dipendenza da oppiacei è un disturbo complesso che spesso richiede trattamenti multipli, basati su approcci clinici diversi. L'ultimo numero di Addiction Treatment Forum (AT Forum, Vol. 16, 2, 2007) fa una panoramica allo stato attuale sul trattamento medicamente assistito della dipendenza da oppiacei (medication-assisted treatment o MAT). Secondo AT Forum: la dipendenza da oppiacei è “una malattia neurobiologica con conseguenze psicosociali, influenzata in molti casi dalla genetica”; concepire la dipendenza “come una condizione acuta, tipo gamba rotta o infezione, che può essere curata semplicemente con un trattamento specifico è uno dei miti più fuorvianti”; il trattamento delle dipendenze è “un processo che non può non tenere presenti obiettivi di 'salute globale': fisica, emotiva, sociale, spirituale, occupazionale, in una parola stili di vita sani”; vi sono “tante strade verso il recupero, quanti pazienti da trattare”; vi sono diversi livelli di trattamento, “il trattamento è lontanissimo dalla logica tutto o nulla, è più un viaggio che una destinazione”; molti pazienti entrano ed escono dai programmi di trattamento, a volte cambiando periodicamente terapia, in fine giungendo a uno stato stabilizzato di astinenza e di raggiungimento degli obiettivi “vitali” di salute globale; mentre alcuni professionisti rifiutano di usare farmaci per il trattamento della dipendenza da oppiacei sostenendo che usare sostanze per risolvere problemi legati all'uso di sostanze è vano (“using drugs to solve drug problems is futile”), decenni di ricerca e di esperienza clinica hanno dimostrato il contrario. Negli USA sono tre le farmacoterapie MAT approvate dalla FDA per il trattamento della dipendenza da oppiacei: a) il trattamento di mantenimento con metadone (MMT); b) il trattamento con buprenorfina; c) il trattamento con naltrexone. AT Forum ritiene che “l'approccio astinenziale e il MAT non sono filosofie mutualmente escludentisi”, se si accetta che molte persone in fase di recupero possono necessitare di farmaci di supporto al mantenimento dello stato di astinenza da droghe e che allo stesso tempo altri pazienti possono non avere necessità di un MAT e altri ancora possono iniziare con un MAT per passare in futuro a un trattamento non farmacologico: “è per questo che il trattamento della dipendenza da oppiacei può essere visto come un ciclo di opzioni mutualmente inclusive (e non escludentisi – NdR) all'interno del percorso di recupero”. Il “MAT Cycle of Recovery Model” si avvale di tutte le tre farmacoterapie approvate e prevede la possibilità che ciascuna di esse possa costituire la porta di ingresso del trattamento, in funzione del livello di gravità della dipendenza che affligge il soggetto. Un assessment preliminare deve valutare una serie di fattori: la prestazione a test standardizzati, la quantità e il tipo di oppiacei assunti (eroina, analgesici oppioidi, ...), la tolleranza stimata, segni e sintomi dell'astinenza se presenti, poliassunzione (altre sostanze e/o alcol), disturbi psichiatrici o fisici concomitanti, precedenti trattamenti. Anche se ad oggi “non esistono linee guida ufficiali che incorporino tutti questi fattori per definire chiaramente i livelli grave, moderato, lieve della dipendenza da oppiacei, clinici competenti e di adeguata esperienza possono arrivare a formulare stime accurate”. Metadone, buprenorfina e naltrexone possono avere rispettivamente un ruolo di aiuto nella cura del paziente con dipendenza grave (metadone), moderata (buprenorfina) e lieve (naltrexone). La porta di ingresso, quindi, può essere ciascuna delle tre farmacoterapie, secondo la gravità della dipendenza, con possibilità di passaggio da uno all'altro degli agenti terapeutici previsti dal modello in funzione dei progressi (o delle ricadute) del paziente: ad esempio, un percorso possibile (modello ideale) sarebbe quello che vede il paziente iniziare il ciclo con metadone, per passare alla buprenorfina, poi al naltrexone, per arrivare allo stato stabile “drug-free” senza droghe né sostanze, che vuol dire prendere la porta di uscita dallo stesso MAT (“MAT-free”); ovviamente ogni percorso di cura che fa avvicinare il soggetto agli obiettivi del trattamento è possibile. In ultimo, la detossificazione (detox), cioè l'astinenza medicamente supervisionata in caso di farmaci oppioidi a prescrizione, spesso attrae i dipendenti da oppiacei, erroneamente convinti che sia sufficiente liberarsi dalla sostanza d'abuso per mantenere lo stato drug-free: ma “la detossificazione non è un trattamento della dipendenza; alla luce del modello MAT, il detox può però essere un passaggio logico verso un trattamento specifico della dipendenza da droghe”.
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